Bolest perifernih arterija

Bolest perifernih arterija (BPA), zvana također i periferna vaskularna bolest, je ateroskleroza donjih ekstremiteta koja uzrokuje njihovu ishemiju.

Blaga BPA može biti asimptomatska ili uzrokovati intermitentne klaudikacije; teška BPA može uzrokovati bol u mirovanju i atrofiju kože ekstremiteta, gubitak dlakavosti, cijanozu, ishemične ulkuse i gangrenu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnim pregledom i merenjem pedobrahijalnog indeksa. Blaga BPA se leči uticajem na faktore rizika, antitrombocitnim lekovima i cilostazolom ili pentoksifilinom ovisno o potrebi. Teška BPA obično zahtijeva angioplastiku, kirurško premoštenje ili amputaciju. Prognoza je uz lečenje dobra, premda je smrtnost relativno visoka zbog koronarne ili cerebrovaskularne bolesti jer pacijent često ima obe.

Faktori rizika su oni za aterosklerozu; hipertenzija, dislipidemija ,pušenje (uključujući i pasivno pušenje), šećerna bolest i obiteljska opterećenost aterosklerozom. Gojaznost, muški pol i visoke vrednosti homocisteina su također faktori rizika. Ateroskleroza je sistemska bolest; 50–75% bolesnika s BPA takođe ima klinički značajnu koronarnu bolest (KB) ili cerebrovaskularnu bolest. Treba imati na umu da KB može biti pritajena, jer bolest perifernih arterija onemogućava teži fizički rad i naprezanje koji bi bili okidač za napad angine pektoris.


Simptomi i znakovi

Karakteristično, BPA uzrokuje intermitentne klaudikacije; tupu ili oštru bolnost, grčeve, neugodu ili osećaj umora u nogama, koji se javljaju prilikom hoda a popuštaju u mirovanju. Obično se osećaju u listovima, ali mogu i u stopalima, ređe u rukama. Klaudikacije su manifestacije reverzibilne ishemije do kojih dolazi usled fizičkog rada (napora), slično pektoralnoj angini. Kako BPA napreduje, smanjuje se udaljenost koju bolesnik može prevaliti bez pojave simptoma. Bolesnici s teškom BPA, mogu osećati bolnost i u mirovanju, što je znak ireverzibilne ishemije. Bolnost u mirovanju je obično izraženija distalnije, pojačava se pri elevaciji ekstremiteta (često uzrokujući bol noću), smanjuje se kad je ekstremitet spušten ispod nivoa srca. Bolnost se može osjećati i kao žarenje. Oko 20% bolesnika s BPA nema simptome, ponekad zbog nedovoljne aktivnosti koja bi potakla pojavu ishemije. Neki bolesnici imaju atipične simptome (npr. nekarakteristično nepodnošenje napora, bolnost u kukovima ili drugim zglobovima).

Blaga BPA često ne izaziva simptome. Kod umerene do teške BPA, periferne pulzacije (a. poplitealis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) su obično oslabljene ili ih nema; Doppler ultrasonografija često može uočiti pulzacije kad se one ne mogu palpirati.

Kad je ispod nivoa srca, stopalo može imati tamno crvenkastu boju. U nekih bolesnika, elevacija uzrokuje bledilo noge i pogoršanje ishemične bolnosti; pri spuštanju noge, usporeno je vensko punjenje. Edema obično nema, osim u slučaju kad je ekstremitet imobilisan ili duže vreme u poštednom spuštenom položaju radi olakšanja bolnosti. U bolesnika s hroničnom BPA, koža nad zahvaćenim područjem može biti tanka, bleda (atrofična) s oskudnom dlakavošću ili bez dlaka. Bolesnici se često žale na hladnoću u području distalnog kraja noge i stopalu. U zahvaćenom području može doći do prekomernog znojenja i cijanoze, zbog pojačane aktivnosti simpatikusa.

Pogoršanjem ishemije može doći do pojave ulceracija (karakteristično na prstima i peti, ponekad na nozi ili stopalu), posebno nakon lokalne traume. Ulceracije mogu biti okružene crnim, nekrotičnim tkivom (suva gangrena). Obično su bolne, ali bolesnici s perifernom neuropatijom zbog dijabetesa i alkoholizma ne moraju osećati bolnost. Često dolazi do infekcije ishemičnih ulceracija (vlažna gangrena).

Stepen okluzije arterije utiče na lokalizaciju simptoma. Aortoilijačna BPA može uzrokovati klaudikacije u području bedara ili listova; bol u kukovima i erektilnu disfunkciju u muškaraca (Lericheov sindrom). U femoropoplitealnoj BPA, klaudikacije se karakteristično javljaju u listovima; pulzacije od femoralne regije naniže su oslabljene ili ih nema. Kad BPA zahvati distalnije arterije, femoropoplitealne pulzacije mogu biti očuvane, ali pulzacije na stopalu nestaju.

Premda se dijagnoza bolesti perifernih arterija s velikom sigurnošću može postaviti klinički, često ostaje neprepoznata. U mnogih bolesnika simptomi su atipični, ili su oni nedovoljno fizički aktivni da bi se simptomi razvili.


Dijagnoza se potvrđuje neinvazivnim metodama. Meri se brahijalni sistolički krvni pritisak, te sistolički pritisak u području skočnog zgloba. Pulzacije u području skočnog zgloba se nekada otežano palpiraju, pa se sistolički krvni pritisak skočnog zgloba može tačno odrediti postavljanjem Doppler sonde iznad a. dorsalis pedis ili a. tibialis posterior. Doppler ultrasonografija se koristi često.

Niski (≤0,90) pedobrahijalni indeks (odnos sistoličkog pritiska skočnog zgloba i brahijalnog sistoličkog pritiska) ukazuje na BPA, koja se može svrstati u blagu (0,71– 0,90), umerenu (0,41–0,70) ili tešku (≤0,40). Visoki indeks (>1,30) može ukazivati na nekompresibilnost krvnih žila (kao u Monckebergovoj arteriosklerozi s kalcifikacijama arterijskog zida). U nejasnim slučajevima se mogu koristiti i drugi testovi (Doppler ultrasonografija, merenje krvnog pritiska u području palca) kako bi se isključile stenoze ili okluzije arterija. Ako je sistolički krvni pritisak skočnog zgloba <55 mmHg, ili u dijabetičara <70 mmHg, ishemične lezije teško zarastaju spontano.